犬淋巴腫瘤(Canine Lymphoma)
   
一、概論
    淋巴腫瘤(Lymphoma)是狗最常見的血液腫瘤，每5000隻狗就有一隻會罹患淋巴腫瘤，淋巴腫瘤發生的位置大多在淋巴組織，例如淋巴結、脾臟以及骨髓，然而它仍可能出現在身體的任何地方。
    大部分的淋巴腫瘤發生在6-9歲中老年狗，不過近期發現淋巴腫瘤發生的年紀越來越輕，常見的犬種有拳師犬、拉不拉多、黃金獵犬、聖伯納以及鬥牛梗等。
    腫瘤發生的原因尚未完全了解，不過目前懷疑與基因突變有關。
 
二、臨床症狀
    淋巴腫瘤(Lymphoma)的惡性程度跟發生的位置、組織型態以及免疫分型有關。最常見的為多發性(multicentric)、胸腔縱膈(mediastinal)、腸胃道以及皮膚，不過眼睛、中樞神經系統、骨頭、睪丸、膀胱、心臟以及鼻腔都有可能出現。
    80%的Lymphoma為多發性(multicentric)，最明顯的特徵為全身的淺層淋巴結都腫大，包含下顎淋巴結、肩胛前淋巴結、膝膕淋巴結。淋巴結腫大一般來說都不會痛、有彈性，而且病畜大部分不會出現症狀，約有20%-40%會出現食慾不振以及體重下降的現象，肝臟脾臟的腫大是最常見的轉移部位，少部分的狗會出現肺臟轉移。
    腸道型淋巴腫瘤在狗不常見，而且診斷困難。
    胸腔縱膈Lymphoma(mediastinal lymphoma)會出現胸腔淋巴結以及胸腺腫大，有時候多發性(multicentric)淋巴腫瘤也會同時伴隨著胸腔淋巴結腫大，而且此類型容易伴隨出現高血鈣的現象。
    皮膚型淋巴腫瘤可能單一出現在皮膚或是全身皮膚到處散發。
 
三、診斷
    淋巴腫瘤最常見的診斷方式為細針採樣(Fine Needle Aspirate, FNA)，細針採樣(FNA)顧名思義就臨床醫師用一般針頭從淋巴結採一點組織後用顯微鏡判讀，此方法既方便又快速，只需要約30分鐘到1小時就會有結果，當細針採樣(FNA)無法判讀時可以考慮手術採樣送病理切片。
    淋巴腫瘤最新的診斷方式還發展出核酸診斷(PCR)，不過此檢驗方法在台灣尚未上市。
 
分級
   
    針對淋巴腫瘤的分級目前最廣泛被使用的為WHO(World Health Organization)系統，它根據淋巴組織腫大的位置將淋巴腫瘤分為五期。
 
 

分級	腫瘤發生位置	診斷	機率
第一期	單一淋巴結或是單一器官	觸診	低
第二期	單區域多個淋巴結	觸診	低
第三期	全身淋巴結	觸診	80%
第四期	肝臟或是脾臟	影像
第五期	骨髓或是血液	骨髓採樣	低

 
    其中最常見的為第三期以及第四期淋巴腫瘤，這兩期占了全部發生率的80%，前三期的淋巴結可以經由理學檢查用肉眼以及觸診判讀，第四期肝臟、脾臟的轉移則必須仰賴腹腔超音波或是X光片，第五期骨髓以及血液的轉移則必須仰賴血液抹片以及骨髓採樣，其中骨髓採樣必須麻醉才能操作。胸腔淋巴結或是全面肺葉的轉移則必須依賴胸腔X光片。
 
    此外淋巴腫瘤在免疫分型上還分為T細胞以及B細胞兩大類，其中T細胞對於治療反應較差而且存活時間較B細胞來的短，所以免疫分型對於淋巴腫瘤預後的評估也是相當重要。想要知道T、B細胞的免疫分型則必須做流式細胞儀(flow cytometry)的檢驗。
 
 
四、治療
 
  1.手術?
    因為淋巴腫瘤大部分為多發性(multicentric)淋巴腫瘤，所以無法手術切除，不過如果為單一淋巴結或是單一器官則可以手術切除。
 
2. 化療
    因為淋巴腫瘤為全身性惡性腫瘤，所以化療為治療淋巴腫瘤的首選方式，化療對於狗的副作用不像人類來的那麼大，大部分的病畜都能夠順利進行。
    過去20年來發展出許多的化療方式以及藥物，其中效果最好的為CHOP交替療法，此方法可以將平均存活時間延長到半年至一年，兩年以上的存活機率為20%。
 
    CHOP為四種藥物的交替治療
 

1. Cyclophosphamide (C)
2. Doxorubicin (H, Hydroxydaunorubicin)
3. Vincristine (O, Oncovin)
4. Prednisone (P)類固醇

 
Cyclophosphamide主要是利用肝臟代謝成具有活性的型態，利用腎臟排出。主要的毒性為骨髓的抑制，尤其到第七天時可能會是血球數最少的時間點，腸胃道症狀以及脫毛的現象也都可能會出現，而cyclophosphamide的代謝產物可能會傷害到膀胱壁，進而造成出血性膀胱炎，所以會建議服用此藥的時候配合利尿劑的使用，並要求主人增加病畜飲水量，另外建議在白天時給予藥物，以免晚上睡覺後長時間沒有排尿。
 Vicristine 是屬於plant alkaloids類，主要機制是與micrtubule結合以妨礙分裂中的紡錘體能夠正常工作，所以此類的藥物為cell cycle-specific，而vincristine是利用肝臟代謝並將不活化型態排出到糞便，所以有肝臟功能不全的狗可能會有毒性的產生。由於Vincristine為發泡劑，所以打漏血管可能會造成刺激，而其他的毒性包括脫毛、腸胃道反應，骨髓的抑制反而較少見。
 Doxorubicin屬於anti-tumor antibiotics，主要會與DNA結合，干擾DNA以及RNA的合成。Doxorubicin除了與DNA結合，還會促進free radical的產生，並抑制”拓墣異構物”以干擾DNA合成。主要的毒性為腸胃道以及過敏反應，在7~10天十到達骨髓抑制最高峰，當打漏血管時會造成組織嚴重的刺激，發生時須立即將全部的藥物抽出，且最嚴重可能需要截肢，此外Doxorubicin也會有累積性的心臟毒性，所以施打五到八次後就必須停藥。
 類固醇如prednisolone則是如同賀爾蒙的作用與細胞核中的受器結合，並造成DNA合成的抑制。
 
   
    化學治療的時間大約在4~5個月，療程結束後即可停止化療定期回診追蹤。
    若是腫瘤不幸再度發生，則會有其他不同種類的藥物加入以避免抗藥性的發生。
 
化療的詳細內容參考: http://aetasah.pixnet.net/blog/post/32966224   
 

淋巴腫瘤化療療程
第一週	針劑化療(Vincristine)        +  類固醇
第二週	口服化療(Cyclophosphamide)   +  類固醇
第三週	針劑化療(Vincristine)        +  類固醇
第四週	點滴化療(Doxorubicin)        +  類固醇
第五週	回診驗紅白血球                停類固醇
第六週	針劑化療(Vincristine)
第七週	口服化療(Cyclophosphamide)
第八週	針劑化療(Vincristine)
第九週	點滴化療(Doxorubicin)
第十週	回診驗紅白血球
第十一週	針劑化療(Vincristine)
第十二週	口服化療(Cyclophosphamide)
第十三週	針劑化療(Vincristine)
第十四週	點滴化療(Doxorubicin)
第十五週	回診驗紅白血球
第十六週	針劑化療(Vincristine)
第十七週	口服化療(Cyclophosphamide)
第十八週	針劑化療(Vincristine)
第十九週	點滴化療(Doxorubicin)
第二十週	回診驗紅白血球
若是淋巴腫瘤都沒有再復發，則停止所有化療

 
3.骨髓移植
    骨髓移植主要是用在全身性放射治療將腫瘤細胞移除之後，再將健康的骨髓移植到病畜的體內，此方法的目的是希望增加治癒淋巴腫瘤的機率，不過目前效果尚在研究階段而且台灣尚無法實施費用也相當昂貴。
 
 
四、預後
    淋巴腫瘤的預後因子相當多
 

1. 腫瘤發生的位置:  上述的臨床分期，第五期最嚴重。
2. 臨床症狀:  有臨床症狀的預後較差
3. 免疫分型:  T細胞類型的預後較差
4. 抗藥性:  治療前先
5. 使用過其他化療藥或是先使用類固醇會造成抗藥性

 
    平均存活時間
 

1. 沒有接受治療的病畜平均存活時間為4~6週
2. 接受CHOP治療平均為6~12個月
3. 接受CHOP治療超過兩年的機率為20%
4. 接受CHOP治療治癒淋巴腫瘤的機率<10%
5. 當出現上述較差的預後因子時，存活時間以及機率則較差