貓氣喘(Update on Feline Asthma)
 
一、簡介
氣喘是貓常見的過敏引起的下呼吸道發炎，最常以類固醇與氣管擴張劑治療，雖然對許多貓咪療效很好但對有些貓的治療反應有限，另外長期使用類固醇可能身體無法負荷或無法用於糖尿病與鬱血性心衰竭的病患，這些治療無法逆轉異常的免疫反應、無法改善慢性氣管重塑等會造成肺功能下降的問題。新的治療能夠調整免疫、高選擇性針對免疫失調並減少全身性反應。目前需要進一步建立貓氣喘的診斷方法，本篇為整理目前已知以及未來可能的診斷、治療方式。
 
二、流行病學
定義貓氣喘的流行病學因子很複雜，而且缺乏明確定義且不易與其他呼吸道疾病區分，如慢性支氣管炎。貓氣喘可能影響1~5%的貓，雖然中位發病時間為4~5歲，但很多貓更早之前就已經有症狀，沒有明顯好發性別，緬因貓暹羅貓在少數報告提到為好發品種。
 
三、病理因子
在其他報告有詳述如何證明吸入空氣中的過敏原後導致氣喘。過敏原刺激T helper 2反應引發許多細胞激素(Cytokines)，導致呼吸道病理變化，由人類疾病推斷的三個主要氣喘影響為呼吸道發炎、呼吸道過度反應、呼吸道重塑。
 
四、病史與理學檢查
貓氣喘症狀很不同而最主要的兩個臨床表現為，重積性氣喘(Asthmatic crisis或Status asthmaticus)、慢性咳嗽與呼吸用力，臨床症狀的嚴重度與頻率會逐步變化。貓在重積性氣喘時會出現張口呼吸、呼吸急促、腹式吐氣。慢性或輕微症狀時容易被忽略而使病情逐漸惡化。有10~15%貓會出現嘔吐、陣發性乾咳而非呼吸窘迫(Respiratory distress)，主訴可能誤將吐毛球與咳嗽混淆，導致診斷更加困難。
典型理學檢查異常包含，咳嗽、呼氣喘鳴(Wheeze)、呼吸急促等，部分貓的症狀不明顯但或許會因為按摩氣管而引發咳嗽，其他理學檢查結果不具特異性，因此需要搭配過去病史來診斷是否為氣喘。
 
五、區別診斷
目前沒有單一檢查方法能直接確診氣喘，需要排除其他可能導致與氣喘相似的疾病，部分可容易由胸腔Ｘ光區別。
 
(一)慢性支氣管炎(Chronic bronchitis)
慢性支氣管炎為貓常見且與氣喘有相似特點，如慢性咳嗽，被認為是繼發於其他呼吸道的刺激，如呼吸道感染或吸入刺激物，導致相同病史、理學檢查、影像學檢查結果。氣喘與慢性支氣管炎的影像學都會有Bronchial pattern，氣喘會導致支氣管收縮導致氣體累積(Air-trapping)而在影像上會有肺過度充氣與橫膈膜向後移，慢性支氣管炎不會導致支氣管收縮，但可能有支氣管重塑後限制支氣管的管徑大小。兩者在支氣管肺泡盥洗(Bronchoalveolar lavage fluid, BALF)之中，氣喘主要出現嗜伊紅性球(>17%)，慢性支氣管炎主要為非退化性嗜中性球為主，但是慢性氣喘可能會破壞呼吸道導致嗜中性球增加，因此難以用明確界線區分兩者。
 
(二)貓肺蟲(Aelurostrongylosis)
許多肺部寄生蟲可能造成貓氣喘相似的臨床症狀，包含嗜依紅性呼吸道發炎(Eosinophilic airway inflammation)。貓肺蟲(Aelurostrongylus abstrusus)是經由貓吃蝸牛、蛞蝓等感染，Ｘ光下造成Bronchial與Interstital pattern，幼蟲可能在BAL與糞檢(Baermann exam)發現，但是沒有發現幼蟲也無法排除感染，可投與Fenbendazole做試驗性治療。
 
(三)心絲蟲相關肺病(Heartworm associated respiratory disease, HARD)
感染心絲蟲會造HARD，一篇研究指出死亡的幼蟲L5與成蟲在肺動脈都會在周圍的呼吸道與肺實質引發嗜依紅性炎症，因此篩檢貓心絲蟲抗原、心超判斷有無成蟲等對於排除HARD沒有幫助。在任何有心絲蟲的地區都需要懷疑HARD。另外，與心絲蟲共生的立克次體Wohbachia也會造成支氣管過度反應，因此使用Selamectin預防L4以前的幼蟲避免貓HARD惡化之外，Doxycycline也有助於抑制Wolhbachia。
 
(四)蛔蟲(Toxocariasis)
Toxocara catis常感染貓，在肺部轉移過程中會引發肺與血管疾病、支氣管與間質組織傷害，Ｘ光可能發現影像變化、BAL有依紅性球增加。然而大部份貓感染蛔蟲都沒有明顯臨床症狀與呼吸道過度活化等問題。
 
(五)感染性呼吸道疾病
肺炎會出現與貓氣喘相似的Ｘ光影像，在其他篇章會予以討論。
 
六、診斷
臨床病理
一般而言貓氣喘的臨床病理沒有明顯異常，白血球中的嗜依紅性球為17~46%但與呼吸道嗜依紅性炎症的程度無關，且沒有造成血液生化特異性改變。
 
(一)胸腔影像
最常見的胸腔Ｘ光為Bronchial與Interstital pattern，部分貓會有肺塌陷，可能是繼發於黏液累積與肺膨脹不全。沒有影像變化無法排除貓氣喘，因為有23%病患的Ｘ光沒有明顯異常，另外其他疾病也可能有類似的Ｘ光影像。
電腦斷層可判斷下呼吸道問題，包含支氣管壁增厚、Alveolar pattern、支氣管擴張等影像，電腦斷層可以看到Ｘ光所看不到的不明顯異常，Fig 1，有研究指出人為引發氣喘的Lung attenuation與支氣管厚度會有不同，但需要更進一步研究證明。


 
(二)支氣管鏡與支氣管肺泡灌洗
黏液累積、黏膜充血、上皮異常、氣管塌陷狹窄、支氣管擴張，但不幸的這些無法將氣喘與其他下呼吸道疾病區分。支氣管肺泡灌洗做細胞學檢查，氣喘會發現嗜依紅性炎症，然而目前正常細胞學的標準依然有爭議，正常貓的嗜依紅性球比例為0~83%。目前的研究定義沒有症狀的是健康貓咪，但是在人類研究中發現沒有症狀但可能有潛伏的呼吸道發炎，因此許多貓可能是潛伏，目前許多研究是以嗜依紅性球比例>17%為發炎標準，但是不能忘記寄生蟲感染也會出現嗜依紅性球，需配合臨床症狀、其他檢驗一起判讀。
 
(三)其他檢驗
過敏試驗，可經皮或血清IgE做過敏試驗，雖然目前不長使用於貓氣喘，但或許可找出並避免過敏原或進行減敏治療。
 
七、治療
主流治療為終身使用類固醇，可併用氣管擴張劑。但是不是所有貓都有效果且可能有副作用。
 
(一)傳統用藥
類固醇
類固醇已長期使用於貓氣喘的有效消炎藥，最常見為口服性Prednisolone，吸入性也逐漸增加，目前沒有前瞻性研究評估類固醇對貓氣喘的效果，而許多回溯性研究已證實有能改善臨床症狀，但是這些報告沒有指出是否改善呼吸道發炎與過度活化，對於氣喘症狀時好時壞的病例也更難評估類固醇的作用。
一則研究中，Prednisolone 10mg/day與Flunisolide 500ug/day能減少呼吸道嗜依紅性球數量。另一研究指出Fluticasone propionate 500ug與Salmeterol 50ug bid與口服Prednisolone 2mg/day有相同抑制急性氣喘的效果，但是之後的症狀為期四天的觀察中卻是Prednisolone 2mg/day比Salmeterol 50ug bid有效果。
 
氣管擴張劑
氣管擴張劑對急性氣喘引發的氣管收縮很重要，但因為無法控制呼吸道發炎與過度活化而不能單一使用，常見藥物為Methylxanthines、短效或長效Beta-2 agonist(SABA或LABA)、Anticholinergics。SABA比LABA效果強，與Anticholinergics有協同作用。SABA人類過度使用會增加死亡風險。
吸入型Albuterol含有左右旋兩種異構物R-enantiomer與S-enantiomer，R有維持氣管擴張的效果，S會引起氣管痙攣與發炎前驅物而且代謝慢，吸入型Albuterol雖然是急性氣管收縮的有效藥但是不能長期使用，一天兩次為期兩週會導致健康貓咪的氣管嗜中性球增加，而目前有純R的Albuterol且沒有副作用，此可考慮作為慢性治療用藥。
 
(二)實驗中用藥
減敏治療
目前沒有治療能反轉根本的免疫問題，減敏治療逐漸用於人類希望能反轉Th-2的免疫反應。有不同的治療原則應用於貓氣喘(Rush immunotherapy, RIT)且能有效減低呼吸道嗜依紅性球增加。需要準確找出過敏源後才有辦法著手。
 
Omega-3
不飽和脂肪酸能抗發炎，與抗氧化物Luteolin能減緩氣喘但無法解決呼吸道嗜依紅性球增加。
 
吸入性Lidocaine
給予吸入性Lidocaine 2mg/kg q8h兩週後能減緩過度反應但無法降低呼吸道嗜依紅性球增加，且沒有貓施打Lidocaine的副作用。
 
八、無效治療
Leukotriene antagonists在人類中被視為氣喘治療目標，但是在貓氣喘Cysteinyl leukotrienes卻不是很重要，實驗中Zafirllukast (Leukotriene antagonist)不能降低呼吸道嗜依紅性與降低過度反應。
Serotonin是過敏時巨噬細胞中導致氣管收縮重要的媒介，Cyprohepatidine (非特異性Serotonin antagonist) 2mg q12h無法降低氣管過度反應與發炎，雖然高劑量8mg q12h為傳統建議劑量，但是無法有效減少呼吸道嗜依紅性球，不能作為單一療法。
Histamine是另一個巨噬細胞中導致呼吸道收縮的媒介，Ceterizine (2nd antihistamine) 5mg q12h給予一個月後呼吸道嗜依紅性球沒有下降。
Doxycycline 5mg/kg bid無法降低呼吸道嗜依紅性球與過度反應。
N-acetylcysteine有分解黏液與抗氧化作用，對氣喘或許有幫助，但是人類會因此引發氣管痙攣。噴霧N-acetylcysteine會增加呼吸道抗性150%。
 
九、監控
傳統上會試臨床症狀而降低劑量，但臨床症狀會時好時會以至於劑量不易調整。近期一篇回朔性研究，即使使用高劑量類固醇治療後沒有臨床症狀，但是BALF細胞學中卻有潛伏發炎。除非有更簡便的測試作指標，建議在調整劑量前重複操作BALF作為藥物劑量調整依據。